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  Kodierung von Krankenhausbehandlungen nach dem OPS Begriff der geriatrischen Behandlung Divergenzrüge im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren

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  Kodierung von Krankenhausbehandlungen nach dem OPS; Begriff der geriatrischen Behandlung; Divergenzrüge im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren

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• BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 58/20 B

  Gegen diesen Rechtssatz verstößt das LSG nicht dadurch, dass es lediglich die Voraussetzungen einer höher vergüteten Fallpauschale verneint, obwohl es die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung als gegeben, diese jedoch für die Beurteilung der Höhe des (dem Grunde nach bestehenden) Vergütungsanspruchs und der Kodierung eines bestimmten OPS-Kodes (hier: 8-550) als nicht maßgeblich ansieht (vgl zu OPS 8-550 BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18 f und nunmehr auch BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 13 ff) .

  § 50 Abs. 2 SGB X findet deshalb auf die - im Gleichordnungsverhältnis stehenden (vgl zuletzt etwa BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 9 mwN) - Erstattungsforderungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern keine Anwendung.

  Eine Abweichung vom Grundsatz strikter Maßgeblichkeit dieser materiellen Rechtslage kommt nach der Senatsrechtsprechung nur ausnahmsweise und nur unter bestimmten Voraussetzungen in Betracht, wenn dies zum Schutz des Vertrauens auf eine langjährige gemeinsame Praxis von Krankenhäusern und Krankenkassen geboten ist (…vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 21; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 37 ff) .

  Der Schutz des Vertrauens von Krankenkassen und Krankenhäusern in von ihnen dabei eingeübte Verfahrensweisen ist dabei umso stärker, je länger und einvernehmlicher die Verfahrensweisen praktiziert werden, je bedeutsamer sie sind, und wenn sie zugleich bereits über längere Zeit eine höchstrichterliche Billigung erfahren haben (…vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 21; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 38 mwN) .

  Speziell zu der - auch im vorliegenden Verfahren strittigen - Kodierung von OPS 8-550 für Versicherte unter 60 Jahren hat der erkennende Senat entschieden, dass sich für Abrechnungsstreitigkeiten zu dieser Frage ein solches Vertrauen nicht gebildet hat und hierzu weiter ausgeführt ( BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 39) :.

• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 58/20 B

  Nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats kann es offenbleiben, ob sich der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch im Verhältnis von Krankenkassen zu Krankenhäusern nach allgemeinen Grundsätzen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs oder nach § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V iVm §§ 812 ff BGB richtet (vgl zuletzt etwa BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 10 unter Hinweis auf BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 11 mwN) .

  Der erkennende Senat hat vielmehr - in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des BVerfG (vgl BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17 ua - NJW 2019, 351 ) - für die Zeit vor 2016 in Bezug auf § 275 Abs. 1 und 1c SGB V an der Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung festgehalten (vgl zB BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 12 mwN).

  Eine Abweichung vom Grundsatz strikter Maßgeblichkeit dieser materiellen Rechtslage kommt nach der Senatsrechtsprechung nur ausnahmsweise und nur unter bestimmten Voraussetzungen in Betracht, wenn dies zum Schutz des Vertrauens auf eine langjährige gemeinsame Praxis von Krankenhäusern und Krankenkassen geboten ist (vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 21; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 37 ff) .

  Der Schutz des Vertrauens von Krankenkassen und Krankenhäusern in von ihnen dabei eingeübte Verfahrensweisen ist dabei umso stärker, je länger und einvernehmlicher die Verfahrensweisen praktiziert werden, je bedeutsamer sie sind, und wenn sie zugleich bereits über längere Zeit eine höchstrichterliche Billigung erfahren haben (vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 21; BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 38 mwN) .

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 58/20 B

  Die Krankenkasse bezog sich zur Begründung ihrer Rückforderung auf das Urteil des erkennenden Senats vom 23.6.2015 ( B 1 KR 21/14 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 46) , nach dem der genannte OPS-Kode keine Behandlungen von Versicherten erfasse, die das 60. Lebensjahr noch nicht vollendet hätten.

  Gegen diesen Rechtssatz verstößt das LSG nicht dadurch, dass es lediglich die Voraussetzungen einer höher vergüteten Fallpauschale verneint, obwohl es die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung als gegeben, diese jedoch für die Beurteilung der Höhe des (dem Grunde nach bestehenden) Vergütungsanspruchs und der Kodierung eines bestimmten OPS-Kodes (hier: 8-550) als nicht maßgeblich ansieht (vgl zu OPS 8-550 BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 18 f und nunmehr auch BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R - juris RdNr 13 ff) .

  "Die Entscheidung des BSG vom 23.6.2015 ( B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46) , in der das BSG erstmals entschieden hat, dass die Kodierung des OPS 8-550 einen mindestens 60-jährigen Patienten voraussetzt, ist die erste Entscheidung, die zu den Voraussetzungen einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ergangen ist.

 
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 58/20 B

  Danach ist die für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses maßgebliche Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ohne Einschätzungsprärogative nach dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes zu beurteilen ( BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10;… BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 14/07 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 14 …und vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13) .
• BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

  Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 58/20 B

  Der erkennende Senat hat vielmehr - in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des BVerfG (vgl BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17 ua - NJW 2019, 351 ) - für die Zeit vor 2016 in Bezug auf § 275 Abs. 1 und 1c SGB V an der Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung festgehalten (…vgl zB BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 12 mwN).
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 58/20 B

  Nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats kann es offenbleiben, ob sich der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch im Verhältnis von Krankenkassen zu Krankenhäusern nach allgemeinen Grundsätzen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs oder nach § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V iVm §§ 812 ff BGB richtet (vgl zuletzt etwa BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 32 RdNr 10 unter Hinweis auf BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 11 mwN) .
• BSG, 12.05.2005 - B 3 KR 32/04 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 58/20 B

  "Abschließend" meint zwar nicht, dass die in § 69 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V nicht ausdrücklich erwähnten Vorschriften des SGB überhaupt nicht mehr anwendbar sind und durch die Vorschriften des BGB ersetzt werden (vgl BSG vom 12.5.2005 - B 3 KR 32/04 R - SozR 4-2500 § 69 Nr. 1 RdNr 18; dort zur Anwendbarkeit der Regelungen des öffentlich-rechtlichen Vertrags; siehe ferner Krasney in Kasseler Komm, § 69 SGB V RdNr , Stand Juli 2017) .
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 14/07 R

  Krankenversicherung - Abgrenzung zwischen stationärer Krankenhausbehandlung und …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 58/20 B

  Danach ist die für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses maßgebliche Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ohne Einschätzungsprärogative nach dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes zu beurteilen (… BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10; BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 14/07 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 14 …und vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13) .
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 58/20 B

  Danach ist die für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses maßgebliche Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ohne Einschätzungsprärogative nach dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes zu beurteilen (… BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10;… BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 14/07 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 14 und vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13) .
• BVerfG, 16.12.1981 - 1 BvR 898/79

  Bekenntnis zum deutschen Volkstum

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 58/20 B

  b) Soweit sich die Beschwerdebegründung mit der Frage befasst, ob und ggf unter welchen Voraussetzungen die Krankenhäuser bei ihren Abrechnungen auf eine langjährige Praxis der am Abrechnungsverfahren Beteiligten vertrauen dürfen, liegt weder eine Divergenz zu der benannten Entscheidung des BVerfG vom 16.12.1981 ( 1 BvR 898/79 ua - BVerfGE 59, 128, 166 ff) vor, noch bedarf diese Frage noch einer grundsätzlichen Klärung in einem Revisionsverfahren.
• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 13/18 R

  Vertragsärztliche Vergütung - Abschlagszahlungen (hier: für Teilnahme an …
• BVerfG, 14.04.2010 - 1 BvR 2856/07

  Mangels Rechtswegerschöpfung unzulässige Verfassungsbeschwerde zur Frage der …
• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 72/18 B

  Kostenübernahme für zahnärztliche Behandlungen
• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 14/19 B

  Übernahme von Mehrkosten für Kunststofffüllungen gegenüber preisgünstigeren …
• BVerfG, 08.09.1982 - 2 BvR 676/81
• BSG, 22.06.2020 - B 1 KR 19/19 B

  Kostenerstattung für die Behandlung eines Mangels an Vitamin B12